医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，收好管好用好医保基金，维护参保人的医保权益是医保部门最重大的职责和任务。近年来，黄冈市医保局立足黄冈实际，强化医保基金管理水平，着力推进参保扩面、支付方式改革、基金预算管理，多措并举，做好医保基金“收支管”文章，实现基金的安全可持续发展。
稳步推进参保扩面，基本实现医保“应保尽保”。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项重大民生制度安排，参保缴费是确保群众获得基本医疗保障的根本前提，黄冈市医保局主动作为，稳步推进基本医保应保尽保。一是建立信息协同机制，精准推进参保扩面。由市级医保部门牵头与卫健、民政、乡村振兴、残联、教育等部门积极对接，重点筛查、比对、核实未参保人员及死亡人口信息，筛查确定本市未参保人员名单，并将数据下发到各县（市、区）经办机构，由各县级统筹区对未参保人员信息进行精准核实，有效开展参保扩面工作。二是建立部门协同机制，明确征缴稽查责任。医保部门负责准确、全面核定职工医保缴费基数，协同税务部门做好职工缴费基数和人数的稽核工作，重点加强困难人群疑似未参保人员核查，解决农村低收入人口中外出务工或流动人员漏保、脱保、断保问题，确保参保率达到100%。三是加大政策宣传力度，丰富参保缴费渠道。全方位、多渠道开展医保政策宣传，大力提升群众医保知晓率和认同感。加强群众打通缴费数据信息渠道，推进税务系统与参保系统数据的同步速度，保证数据的质量，确保参保群众及时享受医保待遇；进一步优化参保缴费渠道，线下拓展银行代收网点，线上在“鄂汇办”“楚税通”及银行APP提供城乡居民参保缴费业务办理；强化基层缴费服务力度，夯实“组收村缴”、“班收校缴”等传统代收代缴方式，对大型社区和企业实行定时设点集中代缴或上门代缴，打通服务“最后一公里”。
统筹推进支付方式改革，把好医保基金支付关口。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实施总额控制管理，全面落实病种分值（DIP）付费改革工作，完善按人头付费、按床日付费等多种支付方式。一是加强总控管理，提高医保基金使用效率。按照“总额控制、过程监督、结余备用、超额分担”的总控要求，对各定点医疗机构医疗费用全面实行总额控制结算管理。对在总额控制内的医疗费用及时结算报销，对超出总额控制的医疗费用按照分配指标，年终对各医疗机构进行考核评分，根据评分结果按比例分担，有效规范医疗机构使用医保基金行为。二是坚持统筹推进，实现DIP支付改革全面覆盖。2022年5月24日，黄冈市印发《关于采集定点医疗机构历史三年病案数据实施范围的通知》、《关于报送黄冈市区域点数法总额预算和接病种分值付费历史数据的通知》，将全市11个统筹区244家符合条件并开展住院业务的定点医疗机构全部纳入DIP实施范围，同时全面开展全市历史三年病案数据采集工作，统筹区及定点医疗机构覆盖率达100%。三是开展中医“日间病房”试点，发挥黄冈中医药优势。在蕲春县开展中医日间病房医保结算管理试点，推行符合住院条件、非治疗期间不需在院，以针灸、艾灸等中医适宜技术治疗为主的患者，在当日治疗结束后，根据患者情况经医疗机构允许后可回家的诊疗模式。缩短患者住院治疗时间，减轻患者医疗费用负担，节约医保基金支出。
全面推进医保基金预算管理，提高基金管理效能。一是加强收支预算管理，确保基金大盘总体可控。认真执行医保基金财务制度，综合考虑本地经济发展水平、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素，在全市范围统筹计划基金使用，按年度科学编制并严格执行医保基金收支预算，确保全市基金预算支出总体可控。二是建立基金运行分析与预警机制，有效防范化解基金运行风险。依托医保信息系统、统计报表等数据来源，市、县两级医保经办机构定期开展基金运行分析与风险预警，将统筹基金可支付月数作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析，根据各地辖区实际，按照不同险种、不同费用段、不同人群，重点围绕基金筹集、待遇发放、预算执行等深入分析基金收支结余情况，以查找问题根源，研究对策措施，将问题解决在萌芽阶段。三是推进市级统筹，提高医保基金抗风险能力。自2023年1月1日起，全市医保基金“一盘棋”，实行职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险实行政策制度统一、待遇标准统一、基金管理统一、经办服务统一、定点管理统一、信息系统统一的“六统一”市级统筹。市县两级建立基金风险预警、基金风险储备金、基金缺口分担机制，全面强化医保基金风险管控。（黄冈市医疗保障局）
