党的二十届四中全会明确提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，为医疗保障事业高质量发展锚定航向。武穴市医疗保障局紧扣66.43万参保群众需求，以“资源配置精准化”为核心抓手，创新构建“科学测算定基、动态优化补短板、智慧赋能提效能”三维工作体系，推动医保服务从“有没有”向“好不好”“优不优”跨越，2025年群众满意度达99.8%，相关经验入选黄冈市医保改革典型案例，获市级调研肯定。

一、科学测算“定航向”，摸清资源配置精准家底

摒弃“凭经验拍板”的传统模式，建立“数据测算+专家论证+实际核验”三位一体配置机制，让资源跟着需求走、配置围着民生转。组建医保、卫健、统计部门骨干专班，历时3个月完成全域资源普查，创新“双系数调节法”——以人口流动患者调节系数0.88、基金收支调节系数1.0为核心，精准测算资源需求总量：全市住院床位实际需求4588张，较卫健部门原核定的5964张更贴合实际；普通定点药店适宜保有量125家，与现有118家基本匹配；门诊机构需优化至162家，为现有173家机构“瘦身提质”提供明确依据。

搭建三级论证体系严把准入关口，组建由医保专家、医疗机构负责人、群众代表组成的15人专家委员会，多轮论证优化配置方案。针对乡镇慢特病患者购药不便问题，将门诊慢特病药店26家控制数调整为“27家存量+3家乡镇增量”，精准填补乡镇服务空白。借力黄冈市局“一对一”帮扶机制，3次邀请市级专家现场指导，推动优质医疗资源下沉基层。同步开展“地毯式”核验，2个核查组对200家定点机构、118家药店逐一核查校准，使资源配置精准度提升30%，彻底破解“城区资源挤、乡镇资源缺”的失衡难题。

二、动态优化“补短板”，织密城乡服务均衡网络

以《医疗保障定点医药服务资源配置规划（2025—2027年）》为抓手，建立“择优准入、能进能出”的动态管理机制，构建覆盖城乡的优质服务网络。目前已形成200家定点医疗机构、118家定点零售药店的服务体系，实现乡镇街道医保服务全覆盖，群众步行15分钟即可抵达服务网点。针对基层服务能力薄弱问题，定期组织业务培训，邀请骨干人员对村（社区）代办员开展政策解读、流程实操培训，确保下沉业务“接得住、办得好”。

深化集采药品“三进”行动，遴选40家医药机构、2家配送企业搭建供应网络，首批210种集采药品进店销售，40家机构设立集采药专柜，94种药品实现专柜陈列。严格执行集采药品加成规定，定点零售药店加成率不超过15%，鼓励胰岛素、降压药等常用药“零差率”销售，让群众在家门口就能买到质优价宜的药品。同步优化待遇保障，将职工、居民医保住院分娩最高支付限额分别提至15万元、10万元，8项辅助生殖项目纳入医保，切实减轻群众就医负担。

三、智慧赋能“提效能”，激活服务提质内生动力

以信息化建设为支撑，推动资源配置与服务效能深度融合，让数据多跑路、群众少跑腿。在全市部署249台医保业务综合服务终端，实现医药机构“刷脸支付”全覆盖，截至2025年11月底，累计结算84013人次，结算占比达46.09%，彻底解决老年人“忘带卡、不会刷”的难题。推进电子处方流转落地，17家定点医疗机构、40家定点零售药店实现处方线上流转，群众看完病即可在就近药店取药，无需重复排队缴费。

创新“一窗通办+线上直达”服务模式，整合6个无差别综合业务窗口，实现参保登记、报销申请等29项经办事项“一窗受理、后台分流”。推广医保电子凭证、线上办事大厅等渠道，参保缴费、异地就医备案等业务“掌上办、网上办”覆盖率达100%，2025年线上办件34202件，占总办件量的42.3%。针对慢特病患者认定繁琐问题，推行线上申请、线上审核，办理时限从15个工作日压缩至9个工作日，2025年全年线上办理5776人次，办事效率提升40%。

下一步，武穴市医疗保障局将持续深化医保资源配置改革，深入推进DIP支付方式改革全覆盖，扩大集采药品供应品种，优化智慧医保服务功能，不断完善“精准配置、优质供给、高效监管”的医保服务体系，让医保改革红利更直接、更精准地惠及全体参保群众，为健康武穴建设筑牢民生保障屏障。（武穴市医疗保障局）