自我市职工医保门诊共济改革工作实施以来，红安县医保局加强定点医药机构日常监管，有效提升监管精准度，助力门诊共济改革工作。
一是加强职工医保门诊共济政策宣传培训，提升政策的知晓度。制作统一的政策课件、宣传资料，“线下”通过医院、药店、诊所发放宣传材料，组织政策宣讲；“线上”运用融媒体平台、QQ、微信工作群等多种渠道推送宣传。针对参保对象普遍关注的政策改革后待遇“缩不缩水”的问题，通过实例对比讲政策、解误区、算明白账，普及基本医疗保险共建共享、互助共济的理念，进一步增强参保职工和社会各界对职工医保门诊共济机制改革的知晓率、认同感，形成人人参与职工医保共济基金的使用监管，为职工门诊共济改革工作顺利推进打下坚实基础。
二是加大门诊共济基金的监督管理，提升基金合理使用的精准度。通过医保智能监控系统，充分发挥大数据分析核查作用，对门诊统筹开通后出现门诊结算人次增长快、多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一、单次大额支出、按限额支付占比高等异常数据及时实施大数据监控。同时加大实地检查力度，严查医药机构为冒用他人医保身份违规享受“门诊统筹保障”提供便利。除现场核实患者身份，还根据患者就医登记表电话抽查，核实医药机构上传的就诊信息与患者就诊实际诊疗明细是否一致，患者的门诊病历、处方与结算单是否相符；医药机构药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目和财务信息是否吻合，实现门诊共济基金全领域、全流程、全方位监管，确保基金安全高效、合理使用。
三是优化门诊共济基金规范服务，提升基金监管的透明度。督促定点医药机构落实基金管理的主体责任，加强基金使用管理，建立门诊就医登记制度、规范处方管理、规范病历管理、严格执行门诊收费制度、建立药品、耗材的购销存管理制度。医保管理部门强化定点医药机构协议管理，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。
（红安县医保局 王鹏）
